Нов български университет

Абстракт

Ваксинопрофилактиката и ваксинотерапията придобиват нови значения в модерните форми за здравен мениджмънт – публичен и персонален. Това е тема, която касае на регионално и национално нива политиките, механизмите и моделите за тяхното провеждане, финансиране и необходимо реимбурсиране. Приложното поле очаква като задължително партньорството с Компютърно Осигурени Комуникации (КОК).

Abstract

Vaccine and vaksinoterapiyata acquire new meanings in modern forms of health management - public and personal. This is a topic that concerns the regional and national levels policies, mechanisms and models for their implementation, funding and reimbursement needs. Scope expected as a mandatory partnership with Computer Communications Provided (COC).

(1.) Въведение

Борбата с инфекциите днес е претърпяла сериозна промяна и поставя изключителни предизвикателства пред общественото здравеопазване и персонална медицина, свързани с нарастващата микробна резистентност към много от антибиотиците, както и с броя имунокомпрометирани индивиди. Това придава на новите ваксини особено значение не само в борбата  с инфекциозните заболявания, а и в множество изследвания за потенциала им при лечение и профилактика на автоимунни и онкологични заболявания, както и към бъдещи възможности сърдечни заболявания да бъдат профилактирани, контролирани и лекувани чрез ваксинотерапия. Във времето на глобален имунен дефицит срещу  инфекциозни причинители, при които са използвани основно атенюирани (живи ) ваксини, се стимулира производството на конюгирани такива - с характер на Т-зависими антигени с висока имуногенност, както и на комбинирани (асоциирани) ваксини, което добавя значими приложни области към класическата им задача за контрол на ваксинопредотвратимите болести.

Тази многофункционалност ги превръща в модерен компонент при контрол и регулация на социално значими и персонални здравни проблеми, насочвайки здравните и медицински мениджъри към тяхното масовизиране и регулирана целева употреба. Ваксинопрофилактиката и ваксинотерапията налагат да се изследват на регионално и национално нива здравната политика и модели за менажиране на инфекциозни болести чрез имунизационни акции и свързаните с тях организационни проблеми.

(2.)Малко история

(2.1.) През 1949 г. Джон Ендерс и колеги култивирали полиовирус в клетъчни култури, което довежда до откриването от Джонас Салк на първата инактивирана полиоваксина през 1952 г.  и спомогна за контрол над болестта полиомиелит. Алберт Сабин разработва живата атенюирана орална полиомиелитна ваксина, която е лицензирана през 1961 г., първоначално като моновалентна, а след това като тривалентна - през 1963г. Характеризира се с това, че е по-евтина, по-ефикасна и лесна за приложение.

В България оралната полиомиелитна ваксина се прилага от 1959 г. до 2007 г., след това - инактивирана като моновалентна форма и комбинирана/ DTaP-IPV/, а от 1.04. 2010 г.се прилага изцяло като комбинирана с други ваксинални агенти, защото не потиска имунния отговор спрямо другите патогенни микроорганизми и запазва своята имуногенност.

(2.2.) Първите създадени ваксини срещу хепатит В са плазмени и тяхното приложение е след 1982 г. Плазмените ваксини са приготвени от плазмата на хронични асимптоматични носители на HBsAg, инактивирани по начин, гарантиращ унищожаване на всички инфекциозни агенти.

През 1988 г. в България започва да се прилага рекомбинантна хепатит В ваксина при рискови групи. За управление на това заболяване през 1992 г. в Националния имунизационен календар като задължителна ваксинация в детската възраст е включена и рекомбинантна ваксина срещу хепатит В.

   (2.3.) С идентифициране причинителя на заболяването туберкулоза от Р. Кох през 1882 г.започва предисторията на БЦЖ ваксината, за което през 1905 г. той получава Нобелова награда, а няколко години по-късно създава и туберкулина, който се използва за диагноза на латентната й форма.   

В България д-р Сребра Родопска, специализирала в Института Louis Pasteur, започва производството на българската БЦЖ ваксина в създадена БЦЖ лаборатория в рамките на НЦЗПБ. България започва производство на собствена ваксина, използвайки московския ваксинален субщам 374 А. След тестване в Референтни лаборатории на СЗО в Женева, Канада и САЩ, българската ваксина се прилага в Северна и Южна Америка и Югоизточна Азия. Един от най-големите световни производители е БУЛ БИО-НЦЗПБ. БЦЖ ваксината, която се произвежда у нас, е позната като ваксинален щам BCG SofiaSL 222.

  (2.4.) Дифтерията е известна от хиляди години, като се смята, че е възникнала в Азия и след това се е пренесла в Европа и останалите държави. В България имунизацията с дифтериен анатоксин срещу заболяването е задължителна от 1951 г., а след 1967 г. започва да се използва комбинираната ваксина ДТК.

  (2.5.) Тетанусът е остра инфекциозна болест, причинена от екзотоксина на тетаничния бацил, растящ в анаеробни условия на мястото на раната. Заболяването е известно от древността. Първото описание е направено от Хипократ (460-377 г. пр. н. е.), чийто син заболява и умира от тетанус. През 1883г. Н. Манастирски пръв описва тетаничния бацил. През 1890 г. Е. Беринг и С. Китазато получават противотетаничния антитоксин, а през 1923г. Г. Рамон - противотетаничния анатоксин.

       В България, преди въвеждането през 1959 г. на задължителната имунизация с ДТК, тетанусът е проблем за здравеопазването. Той е ваксинопредотвратимо заболяване, благодарение наличието на безопасна и високоимуногенна ваксина. Тетаничният токсоид се предлага като ТТ (моноваксина), в комбинация с дифтериен токсоид ДТ, който се прилага на деца и ТД за възрастните.

(2.6.) Коклюшът е от ваксинопредотвратимите инфекции, която засяга респираторния тракт. Причинителят на болестта е открит от Ж. Борде и О. Жангу през 1906 г., които са откриватели и на ваксината срещу болестта, лицензирана през 1914г.

В България имунизационна програма за контрол на коклюшната инфекция е въведена през 1957 г. с целоклетъчна коклюшна ваксина, като имунизацията се извършва по схема състояща се от три приема. Между 1960 и 1981 г. се въвеждат две бустерни дози с целоклетъчна коклюшна ваксина - на 18 месеца и на 4 години, като тази схема за имунизация се прилага в следващите 20 години. С промяната в Имунизационния календар през 2008 г. се въвежда първо реимунизация на 6 годишните с ацелуларна коклюшна ваксина, която е включена към четиривалентната ваксина DTaP/IPV. След 01.04.2010 г. при изпълнение на първична имунизация тя се включва изцяло в календара.  Заменя прилагането на целоклетъчна коклюшна ваксина с ацелуларна коклюшна ваксина, включена в комбинираната петвалентна ваксина DTaP-IPV-Hib срещу дифтерия, тетанус, коклюш, полиомиелит и Хемофилус инфлуенце тип Б.

(2.7.) Морбили ( дребна шарка) е остро инфекциозно заболяване, предизвикано от Measlesvirus, известно е от дълбока древност, но през 1954 г. Дж.Ендерс и Т. Пийбълс изолират причинителя му от болен.

В България морбилната ваксина е въведена през 1969-1972 г, а рубеолната-  през 1989 г.

(2.8.) Заболяването паротит е описано още през V в. пр. Хр. от Хипократ, забелязал епидемията от паротит на о. Тасос. През 1761 г. Р. Хамилтън обособява като самостоятелна нозологична единица епидемичния паротит. Вирусната етиология на заболяването е доказана от Х. Джонсън и Т. Гудпасчър през 1934 г., а вирусът изолиран от кокоши ембрион през 1945 г. от  Хабел и Андерс. Разработената след години инактивирана ваксина е спряна от употреба, поради краткотрайния индуциран имунитет.

В България паротитната ваксина е въведена през 1974 г. През периода 1982- 1986 г. приложението й е спряно. През 1989 г. започва да се прилага подобрен противопаротиден биопродукт. Комбинираната ваксина морбили-паротит-рубеола се въвежда от 1992г. за имунизация на децата на 13 месеца и от 2000 г. – за реимунизация на 12 г.

   (2.9.) През 1985 г. е лицензирана първата HiB ваксина, базираща се на капсуларен материал от бактерията. Тя обаче е неефективна за деца под 18 мес . и е с ограничена ефективност при по-големите деца. Конюгирана ваксина е въведена през 1989 г., базирана на допълнителен протеин от клетъчния капсуларен фактор, предизвикващ имунния отговор. Сега са в наличност няколко конюгирани ваксини, които са по-имуногенни.

В България  първоначално ваксината е препоръчителна, но сега е включена в Имунизационния календар като задължителна планова имунизация и реимунизация от 01.04.2010г.

(2.10.) През 1977 г. от Austrian и Gold е разработена първата капсулна полизахаридна пневмококова ваксина, съдържаща първоначално 17 антигена, като през 1983 г. те се увеличават на 23, но тя не е протективна при деца под 2 г., макар че е ефективна за възрастните.

В България според Имунизационния календар пневмококовата ваксина е задължителна от 01.04.2010 г. за кърмачетата и препоръчителна за възрастни лица и хронично болни.

3. Заболявания менажирани у нас чрез ваксинопрофилактика

3.1.Полиомиелит - ваксинация срещу заболяването се извършва на втори, трети, четвърти месец, а реваксинацията е на шестнадесет месеца и на шест години.

3.2.Вирусен хепатит тип Б - имунизационният курс  на новородените е с утвърдена три-дозова схема 0-1-6 месеца. През първите 24 часа след раждането се прилага първата доза от ваксината. Рекомбинантната ваксина е предназначена за деца до 15 г, като дозата при тях е наполовина от тази на възрастните. Освен задължителната имунизация срещу хепатит Б в Имунизационния календар, ваксината е включена като препоръчителна за родените преди 1992 г. Медицинските специалисти и обслужващият персонал в лечебните и здравни заведения, носителите на HIV, служители в полицията и армията, пациенти на хемодиализа, пациенти с чернодробни заболявания, както и носителите на вируса на хепатит С, контактни на носители на вируса на хепатит Б,  лица употребяващи инжекционни наркотици, лица с повишен риск във връзка със сексуалното им поведение и лица заминаващи за страни с висока заболяемост от хепатит Б, също са подложени на процедурата. За ограничаване на заболяването е необходимо формиране на правилна здравна политика насочена към ваксинопрофилактика, осигуряване на ефективен скрининг  и достъп до навременно лечение.

3.3.Туберкулоза

Туберкулозният контрол е свързан  с БЦЖ имунизациите и химиопрофилактиката при случаите с латентна туберкулозна инфекция. Макар че ваксината не предотвратява реактивацията на латентната туберкулозна инфекция, която е основен източник  за разпространение на причинителите, тя има голям ефект при децата срещу две от формите  - менингит и милиарна туберкулоза. Прилага се от 48-ия час след раждането, което прави БЦЖ ваксината основна специфична профилактика. За повишаване ефективността на провежданата БЦЖ имунизация е нужно да се упражнява непрекъснат контрол върху първичната имунизация и реимунизация. С цел подобряване обхвата на подлежащите контингенти и качествено приложение на БЦЖ имунизацията е необходимо да бъдат включени образователни програми за Общо Практикуващите Лекари, които да минават  задължителен обучителен курс през пневмофтизиатричните отделения.  

    3.4. Дифтерит – според нашия Имунизационен календар ваксината е задължителна планова имунизация и реимунизация срещу дифтерия, тетатус, коклюш, полиомиелит, хемофилус инфлуенце тип Б и представлява комбинирана петкомпонентна ваксина, като първият прием е на два месеца, вторият - на три месеца, третият- на четири месеца, а реимунизацията -  на 16 месеца. За реимунизация на 6 г. се прилага четиривалентна комбинирана ваксина срещу дифтерия, тетанус, коклюш и полиомиелит. В ученическа възраст на 12 и 17 г. се прилага реимунизация против тетанус и дифтерия с ТД ваксина. От 25 г. през десет години се прилага реимунизация с ТД ваксина.  Препоръката на СЗО за  реваксинация срещу дифтерия е тя да се извършва на всеки 10 години и при рискови наранявания. Медицинският персонал, който е изложен на риск от дифтерия, също може да бъде имунизиран.

3.5. Тетанус - елиминирането на майчиния и неонатален тетанус е здравна цел  поставена от СЗО през 1989 г. За да бъде постигната, е необходимо имунизационният обхват на жените в детеродна възраст да е 80% и всички раждания да са в болница, за намаляване на случаите на неонаталния тетанус. В България няма регистрирани случаи от 2008 г.

3.6. Коклюш - комбинирана с дифтериен и тетаничен токсоид коклюшната ваксина е част от създадената през 1974 г. Разширена програма за имунизациите (EPI). Въпреки високият имунизационен обхват все още се регистрират епидемични взривове сред младежите и възрастното население, които са източник на инфекция за необхванатите с имунизация  кърмачета. Приложението не може да намали циркулацията на бордотела пертусис, но помага за намаляване заболяемостта и смъртността при децата. С изменение на Наредба 15 за имунизациите и реимунизациите в Р.България от 2010 г.,  с включване на ацелуларна коклюшна ваксина на 6 г., се цели да се ограничи заболяемостта в училищна възраст и индиректно тя да се снижава при семейните контакти,  особено за кърмачетата.

3.7. Морбили - развитието на тази имунизационна програма за времето 1969-2004 г. минава през няколко етапа, които се характеризират с различни ваксинални схеми, повлияващи по различен начин разпространение на заболяването. През 2000 г. се актуализира Имунизационният календар, при което се въвежда двукратна планова имунизация на 13месеца и на 12 г. с триваксина (морбили-паротит-рубеола). Елиминацията на заболяването е възможна и е приоритет на СЗО и въпреки неуспеха за ликвидирането му от 2005-2010 г. се смята, че предприетата стратегия е правилна и включените мерки трябва да продължат да се изпълняват. 

3.8. Рубеола Според нашия Имунизационен календар рубеолната ваксина е задължителна на 13 месеца,  а реимунизацията на 12 г. Рубеолната ваксина е в състава на триваксината ( морбили, паротит, рубеола ), като първоначално през 2000 г. е въведена за реимунизация, а от 2001 г. се използва за имунизация и реимунизация.

3.9. Паротит  - в националния ни Имунизационен календар комбинираната ваксина морбили-паротит-рубеола се въвежда от 1992 г.

Информационна система за събиране и анализиране данни за заболяемостта от морбили, паротит и рубеола

Информационната система е разработена с финансиране от СЗО и дава възможност за достъп до информация за ниво  заболяемост от информационния бюлетин  и от НИД / индивидуални данни/, както и обобщена епидемиологична информация за морбили, паротит и рубеола до всички институции имащи отношение към координация дейностите по техния надзор и контрол. Системата отговаря на изискванията за специфичност, чувствителност и своевременност и по този начин помага за усъвършенстване и укрепване надзора на заболяванията в страната. Тя отговаря на европейските изисквания за ранно оповестяване и вземане на бързи ответни реакции при заразни болести. В Информационната система се въвеждат ежедневно индивидуални данни за всеки съобщен случай на трите заболявания ( морбили, паротит, рубеола ), като възможен, вероятен и потвърден, съгласно Наредба 21 от 18.07.2005 г. за реда, регистрацията, съобщаването и отчета на заразните болести. Информацията се съхранява  в база данни, придружено с уникален идентификационен код, област, дата на съобщаване, както и обобщени данни за броя заболели и починали, заболяемост, смъртност, леталитет, имунизационен статус, хоспитализация по пол и възраст, принадлежност към рискова група, наличие на усложнения. Информационната система разполага с достъп до менюта за въвеждане на индивидуални клинични, епидемиологични и лабораторни данни за всеки случай, като дава възможност за добавяне и корекция. Обобщените дневни, месечни и годишни резултати се генерират автоматично и по този начин могат да бъдат анализирани веднага на всички нива и институции. Въведените данни за регистрирани случаи се изпращат в НЦОЗА, като ежедневна, месечна и годишна информация. Съобщаването на индивидуални данни за регистрираните случаи от заболявания на европейско ниво се осъществява от НЦЗПБ до Европейската мрежа за надзор на заразните болести- TESSy към Европейския център за контрол и профилактика на зар. болести (ECDC). Съвместимостта с Информационната система с TESSy дава възможност за бързо пренасяне на данните към ECDC и Европейския офис на СЗО.

3.10. Хемофилус инфлуенце тип В  - това е бактерий ( HiB ) причиняващ менингит и други сериозни инфекции на деца под 18 месеца. Преди въвеждане на ефективни ваксини не повече от 1 от 200 деца развиват инвазивна HiB инфекция. Две трети от тях имат HiB менингит, с леталитет 2-5%. Късни последици като нарушен слух и неврологични дефекти се срещат в 15-30% от преживелите. У нас се прилага комбинираната петвалентна ваксина ( DTаP-IPV-HiB). Тя се прилага срещу дифтерия, тетанус, коклюш, полиомиелит и хемофилус инфлуенце тип Б. В България имунизацията с петкомпонентната ваксина се прилага на 2, 3 и 4 месечна възраст, а реимунизацията е на 16 месеца, но не по-рано от една година след третия прием.

3.11. Пневмококова болест – е причинена от Streptococcus pneumoniaе и предизвиква пневмония, менингит и възпаление на средното ухо, затова пневмококовите заболявания са глобален медицински проблем. За кърмачетата у нас се прилага Синфлорикс. Препоръчителна ваксина за възрастни и хронично болни е поливалентната полизахаридна пневмококова ваксина „Пневмо 23”, осигуряваща индивидуална защита на рисковите контингенти, но поради високата цена, която пациентите трябва да платят сами, се прилага рядко.

За изпълнение Имунизационния календар у нас и изискванията  в Наредба №15 за имунизациите с промени в задължителна и препоръчителна част, в област Кърджали се осъществява надзор на имунизациите и контролиране дейността на ОПЛ за тяхното изпълнение.

4.Анкета за информираността на населението за грипа и противогрипната ваксина проведена в гр. Кърджали . Статистически анализи.

Целта на анкетата е освен да се провери информираността на населението, също така да се покаже и анализира нагласата към противогрипните ваксини. При анонимно анкетиране на 90 лица (2013 г.) и анализиране на техните отговори установихме че липсата на информираност е основният фактор, който влияе пряко върху броя на имунизираните в региона.

1.На каква възраст сте?

 А) 0-4 год.

Б) 5-14 год.

В) 15-29 год.

Г) 30-64 год.

 Д) над 65 год.

2. Вашият пол?

А) мъж

Б) жена

3.Имате ли хронично заболяване?

А) да

Б) не

4.Запознати ли сте с клиничните симптоми на грипа?

А) да

Б) не

В) донякъде

5.Информирани ли сте за усложненията, които могат да настъпят в следствие на грипа?

А) да

Б) не

В) не напълно

6.Знаете ли, че най-ефективното профилактично средство е имунизацията срещу грип?

А) да

Б) не

7.Информация за противогрипните ваксини от къде получавате?

А) медии

Б) ОПЛ

В) РЗИ

Г) фармацевти

8.Информирани ли сте кога е най-добре да се направи противогрипна ваксина?

А) по-време на епидемия

Б) септември-октомври

В) не знам

9.Правена ли Ви е противогрипна  имунизация предходния сезон?

А) да

Б) не

10.Бихте ли се имунизирали този сезон с противогрипна ваксина?

А) не

Б) да

В) не знам

11.Ако ваксината се предоставя безплатно бихте ли се имунизирали?

А) да

Б) не

В) не знам

12.Боледували ли сте от грип предходния сезон?

А) да

Б) не

13.Вашата професия е:

А) в сферата на здравеопазването

Б) детегледачи на деца от 6- 23 месеца

В) болногледачи на възрастни хора

Г) други